A jornada de um paciente pelo sistema de saúde pode ser reveladora de inúmeras formas. Desde tempos imemoriais, as experiências e doenças dos pacientes têm sido utilizadas para educar estudantes de medicina sobre padrões de sintomas, processos de diagnóstico e as patologias subjacentes. Essa trajetória do paciente também ilustra o processo de tomada de decisões clínicas, a avaliação das opções de tratamento e o papel crucial que o próprio paciente e sua família desempenham no gerenciamento e convivência com a doença. A análise de incidentes, com o objetivo de melhorar a segurança no atendimento médico, abrange todas essas perspectivas, mas, de maneira crítica, inclui também uma reflexão sobre o sistema de saúde como um todo, seus pontos fortes, vulnerabilidades e oportunidades de mudança.
Há mais de 25 anos, um grupo de pesquisadores, médicos e gestores de risco colaboraram para desenvolver um método de análise de incidentes: o protocolo ALARM/CRU, que foi publicado no British Medical Journal. Esse grupo utilizou o modelo de acidente organizacional de James Reason como base, mas o método foi aprimorado constantemente através de iterações e testes em diversos ambientes clínicos. Uma versão expandida, conhecida como Protocolo de Londres, foi publicada em 2004. O objetivo, naquela época como agora, era criar uma abordagem estruturada que não restringisse aqueles que revisavam um incidente, mas que promovesse análises incisivas e reflexões cuidadosas.
O Protocolo de Londres tem sido amplamente utilizado em todo o mundo e acumulamos um conhecimento significativo sobre seu uso para educação, treinamento, pesquisa e análises que apoiam programas de segurança do paciente em países de baixa, média e alta renda. No entanto, o sistema de saúde mudou de muitas maneiras desde 2004, e nossa abordagem para análise e prevenção de incidentes precisa ser refinada para refletir essas mudanças, como o engajamento do paciente e o cuidado fora do ambiente hospitalar, além do reconhecimento da segurança do paciente como uma prioridade global.
Com base nos desenvolvimentos em ciências da segurança, fatores humanos e ergonomia, além dos achados das análises de incidentes e nossa própria experiência, desenvolvemos uma nova versão expandida do Protocolo de Londres. Os autores e revisores deste documento vêm de diversos países e origens, cada um com sua própria cultura e sistema de saúde. Utilizamos exemplos de muitos sistemas diferentes, mas intencionalmente não alinhamos o novo Protocolo de Londres a nenhuma organização ou país específico.
Acreditamos que o Protocolo de Londres pode ser utilizado em qualquer sistema de saúde, embora reconheçamos que algumas adaptações possam ser necessárias em diferentes contextos. Contudo, é importante aderir aos princípios e ideias centrais. Encorajamos que as pessoas adaptem o protocolo às suas próprias necessidades e situações, sob os termos da licença Creative Commons. Sabemos, pela experiência, que essa abordagem pode ser utilizada tanto para investigações longas e complexas quanto para discussões rápidas em equipe, que requerem apenas um tempo compartilhado para reflexão conjunta.
Esperamos que você ache o novo Protocolo de Londres útil em nossa busca compartilhada por um sistema de saúde mais seguro.
Para acessar o arquivo completo do Protocolo de Londres, faça o download na íntegra aqui.
Autores:
Charles Vincent
Sally Adams
Tommaso Bellandi
Helen Higham
Philippe Michel
Anthony Staines